PERUBATAN BERASASKAN BUKTI ("EVIDENCE-BASED MEDICINE"

Perubatan berasaskan bukti (dalil) ataupun Evidence-based medicine (EBM) adalah kebijaksanaan menggunakan hasil penyelidikan saintifik yang terkini di dalam membuat keputusan berkaitan dengan penjagaan pesakit. EBM melibatkan integrasi kepakaran klinikal dengan bukti kajian saintifik dan penglibatan pesakit di dalam membuat keputusan terbaik. Jadi EBM melibatkan integrasi 3 komponen utama iaitu bukti paling kukuh, kepakaran klinikal (kemahiran doktor) dan kehendak pesakit (Best evidence, Clinical expertise dan Patient values & preferences). Dengan mempraktikkan prinsip EBM ini, doktor akan dapat mencapai 3 matlamat utama iaitu mutu rawatan yang lebih baik, kepuasan pesakit yang lebih baik dengan kos yang lebih rendah. Setiap keputusan yang dibuat oleh doktor samada yang melibatkan penyiasatan dan kaedah rawatan, hendaklah mengambil kira komponen-komponen ini supaya hasil yang diperolehi adalah terbaik.

EBM tidak hanya menggunakan bukti untuk merangka kaedah rawatan, ia juga menggalakkan dialog di antara pesakit dan doktor untuk membuat keputusan Bersama. EBM tidak semestinya dilaksanakan dengan melakukan intervensi tetapi dengan EBM juga memberi panduan kepada doktor bila tidak perlu melakukan sebarang intervensi ("when not to intervene).

EBM menjadi sempurna jika ianya diamalkan oleh pakar yang berkemahiran tinggi menggunakan bukti kajian saintifik yang berwibawa. EBM tidak akan mencapai matlamatnya jika doktor yang merawat tidak mahir walaupun bukti kaedah rawatan tersebut sudah kukuh. Maka factor kepakaran adalah sangat penting, contohnya penyakit kanser payudara tentu paling baik dirawat oleh pakar bedah payudara berbanding dengan pakar bedah am. Begitu juga bukti yang digunakan sebagai rujukan hendaklah mempunyai tahap kewibawaan yang tinggi. Tidak ada gunanya kepakaran seseorang doktor jika ia tidak beramal berdasarkan kepada bukti yang berwibawa. Pendek kata kepakaran doktor dan kewibawaan bukti saling lengkap melengkapi. Untuk menjadikan EBM ini lengkap adalah keterlibatan pesakit di dalam proses menentukan kaedah rawatan yang terbaik.

TAHAP PEMBUKTIAN DAN BUKTI KAJIAN SAINTIFIK

Terdapat beberapa jenis bukti yang digunakan untuk menentukan tahap kewibawaan sesuatu dakwaan perubatan (“level of evidences”), di antaranya adalah kajian klinikal (“clinical trial” ), kajian case control, lapuran kes ataupun “case series” dan pendapat pakar (“expert opinion”). Setiap jenis bukti ini mempunyai kewibawaan yang berbeza dan berdasarkan kepada kewibawaan yang berbeza inilah penyelidik dapat mengkategorikan jenis-jenis bukti ini kepada 8 tahap ataupun “ levels of evidence”. Jenis bukti yang paling kukuh/tinggi adalah “systematic review of randomized controlled trial” ataupun dikenali sebagai tahap 1a (Level 1a), manakala jenis bukti yang paling lemah adalah pendapat pakar. Case series ataupun case report adalah juga jenis bukti yang lemah iaitu kategori 4. Testimoni yang dilakukan oleh individu2 yang tidak diketahui kewibawaanya tentu terletak lebih ke bawah ataupun mungkin tidak langsung termasuk di dalam mana2 kategori. Setiap jenis bukti ini pula akan dikelaskan mengikut gred cadangan (grade of recommendation) daripada gred A, B, C dan D. Contohnya bukti pada tahap 1a dan 1b diletakkan di bawah gred cadangan A. Ini bermaksud sesuatu fakta yang dibuat berdasarkan kepada tahap bukti 1a dan 1b akan dianggap fakta yang paling kukuh dan gred paling tinggi iaitu A. Dengan menentukan tahap bukti dan gred cadangan ini maka doktor akan mengetahui sejauh mana berwibawanya sesuatu dakwaan perubatan. Contohnya ubat A terbukti berkesan merawat penyakit B, bukti keberkesanan ubat A adalah berdasarkan kepada tahap bukti 1b yakni melalui “individual randomized control trial”. Maka apabila kita ditanya apakah kewibawaan maklumat yang mengatakan ubat A berkesan merawat penyakit B, kita akan menjawab tahap bukti 1b (level 1b evidence) dan gred cadangan A (Gred A recommendation). Lihat jadual 1 untuk mengetahui jenis-jenis gred cadangan (grade of recommendation) dan tahap pembuktian (level of evidence).

Kajian klinikal adalah salah satu daripada jenis-jenis bukti yang digunakan oleh doktor untuk menentukan tahap pembuktian dan gred cadangan. Jika kita merujuk kepada jadual 1, kajian klinikal merangkumi tahap pembuktian 1a dan 1b. Kajian klinikal adalah kajian yang dilakukan untuk menguji keberkesanan sesuatu kaedah rawatan ataupun ubat-ubatan yang dilakukan ke atas manusia. Contoh kajian klinikal adalah untuk menguji keberkesanan ubat baru, menguji kegunaan lain sejenis ubat, kaedah baru pemberian ubat, dan kaedah lain rawatan penyakit. Semua pengamal perubatan moden wajib mengetahui bagaimanakah untuk menentukan kewibawaan sesuatu kajian klinikal. Ia mempunyai 5 fasa kajian klinikal, iaitu fasa praklinikal, fasa klinikal 1, fasa klinikal 2, fasa klinikal 3 dan fasa klinikal 4. Tidak semua kajian mempunyai kualiti yang sama, doktor yang mahir mampu untuk menilai tahap kewibawaan sesuatu fasa kajian klinikal.

Jadual 1 : 8 tahap pembuktian dan 4 gred cadangan

​​SML

MANFAAT AMALAN BERASASKAN EBM

EBM adalah prinsip yang diiktiraf oleh semua pengamal perubatan moden di seluruh dunia. Individu ataupun kelompok yang tidak menerima prinsip ini dianggap bukan dalam kalangan pengamal perubatan moden yang beretika.

Terdapat sekurang-kurangnya 5 cara bagaimana EBM menambah nilai system kesihatan kita:

1. Membantu doktor untuk sentiasa terkini (updated) dengan protocol rawatan yang standard. Melalui EMB inilah pakar-pakar menghasilkan protokol ataupun garispanduan rawatan yang berasaskan kepada bukti kajian saintifik terkini. Memandangkan tidak semua doktor mampu untuk sentiasa mengemaskini pengetahuan, protokol yang dihasilkan ini dapat dijadikan rujukan berguna.
   
   
2. Kakitangan perubatan kini mempunyai akses yang lebih baik kepada pengetahuan kerana teknologi yang lebih baik seperti electronic medical records (EMRs), protokol, data warehouse dan analitik yang canggih. Malaysia sedang menuju ke arah ini dan dengan kaedah mengakses data yang lebih mudah ini kakitangan dapat menggunakan EBM untuk menyediakan perkhidmatan pesakit berdasarkan kepada data yang hampir real-time. Perkembangan ini dapat mengurangkan masa untuk mengisi jurang di dalam evidence base dan mengurangkan ketidakpastian proses menentukan keputusan (decision making process). Evidence-based decision making, global evidence, local decision.
   
   
3. Memperbaiki ketelusan, akauntabiliti dan nilai. Mengamalkan EBM dapat membantu mendesak pihak berkenaan supaya lebih telus, akauntable dan nilai sehingga menghasilkan kaedah rawatan yang bukan sahaja berkesan, selamat tetapi juga dengan kos yang lebih rendah. Ini disebabkan semua keputusan yang telah dibuat adalah terbukti yang terbaik.
   
   
4. Meningkatkan mutu perkhidmatan kesihatan. Amalan yang berasaskan kepada EBM tentu akan meningkatkan mutu perkhidmatan dan mengurangkan kos rawatan kerana ia menentukan pemilihan kaedah rawatan yang lebih sempurna dan kepuasan pesakit mengambilkira 3 komponen yang dinyatakan di atas (pakar,bukti dan penglibatan pesakit).
   
   
5. Meningkatkan hasil (“improves outcome”). Alasan yang paling penting mengapa EBM ini diperlukan adalah kerana ianya sudah terbukti bermanfaat dan berkesan. Ini dibuktikan oleh sekurang2nya 5 kajian kes yang disiarkan di dalam Evidence based medicine matters di mana penggunaan EBM meningkatkan hasil seperti contoh tempoh pemulihan yang lebih cepat selepas pembedahan, kaedah yang terbaik melahirkan anak songsang dan lain-lain lagi.

Dato' Dr.Mohd Rushdan Md Noor

Pakar Perunding Ginekologi Onkologi

Medical Mythbusters Malaysia