BENARKAH COVID-19 TAKUT CUACA PANAS

 

 

BENARKAH COVID-19 TAKUT CUACA PANAS

Ramai yang memperkatakan tentang pengaruh cuaca terhadap penularan jangkitan virus. Untuk menjawab soalan adakah Covid-19 lebih takut kepada cuaca panas dan lebih cepat merebak ketika cuaca sejuk, kita teliti dahulu 4 kenyataan berikut:

1. Apa yang berlaku semasa wabak SARS pada tahun 2003 bukanlah bukti bahawa wabak SARS terhenti dengan sendiri oleh perubahan cuaca dari sejuk kepada panas. Kejayaan mengawal wabak SARS adalah hasil daripada usaha yang gigih negara2 yang terlibat seperti isolasi kes, kuarantin kontak, kaedah pencegahan, "social distancing" (penjarakan sosial) dan lain2 ikhtiar yang intensif. Perubahan cuaca hanya kebetulan dan kejadian semula (gelombang kedua) wabak SARS di Kanada bukan disebabkan oleh cuaca tetapi akibat dari berhentinya amalan pencegahan yang dinyatakan di atas.

2. Walaupun jangkitan coronavirus lain yang sudah lama wujud adalah jangkitan yang bermusim ("seasonal") namun sifat ini tidak semestinya ada pada Covid-19. Covid-19 adalah virus yang baru dan manusia belum pernah terdedah dan belum lali dengan jangkitan virus ini. Jadi kita tidak boleh membuat andaian bahawa Covid-19 mempunyai ciri2 yang sama dengan jangkitan coronavirus yang lain.

3. Benarkah kadar jangkitan pernafasan oleh virus meningkat ketika cuaca sejuk disebabkan organisma ini bertukar menjadi lebih ganas ? Jawapannya adalah tidak ada bukti kukuh bahawa virus bertukar menjadi lebih ganas apabila cuaca berubah. Banyak faktor yang mempengaruhi bagaimana virus ini merebak. Kadar jangkitan yang meningkat ketika musim sejuk dipercayai akibat daripada beberapa faktor berikut:

a. Faktor persekitaran. Kajian ke atas virus influenza menunjukkan virus ini lebih mudah merebak ketika suhu sejuk dan kering. Suhu yang sejuk sahaja tidak memadai tetapi perlu udara yang kering untuk meningkatkan jangkahayat virus di dalam droplet. Kandungan air di dalam udara juga penting. Kajian ini hanya tertumpu kepada virus influenza dan bukan coronavirus yang merupakan virus yang berbeza. Jadi pengaruh suhu ke atas Covid-19 belum diketahui. Kes Covid-19 di Singapura juga memberi gambaran yang cuaca panas dan lembap tidak menghalang penularan jangkitan.

b. Faktor manusia. Ketika musim sejuk, orang ramai lebih suka tinggal di dalam rumah yang tertutup dengan pengudaraan kurang baik. Ini menyebabkan jangkitan lebih mudah berlaku apabila ada ahli keluarga yang dijangkiti samada dari sekolah ataupun tempat kerja. Jangkitan lebih mudah berlaku kerana faktor manusia dan bukan faktor virus.

c. Faktor sistem pertahanan badan manusia. Ahli sains percaya kurang pendedahan kepada cahaya matahari ketika musim sejuk menyebabkan penghasilan pigmen kulit melatonin lebih rendah. Kurang pendedahan kepada cahaya matahari juga boleh mengurangkan vitamin D. Melatonin dan vitamin D mempunyai peranan di dalam sistem pertahanan badan. Walau bagaimanapun kesan ini mungkin kecil dan tidak cukup kuat untuk mencegah jangkitan secara bersendirian. Walaupun suhu panas, jika seseorang tidak menerima cukup cahaya matahari, maka cuaca yang panas tidak akan memberi kesan yang sama.

4. Sejarah telah menunjukkan banyak wabak2 jangkitan virus boleh berlaku di luar musim. Contohnya pandemik influenza yang berlaku pada tahun 2009 bermula pada bulan April-May yang merupakan cuaca panas di negara China. Manakala MERS pula mula merebak di Arab Saudi dalam bulan Ogos yang panas. Jadi adalah salah menganggap virus tidak boleh merebak ketika cuaca panas.

KESIMPULAN

Berdasarkan kepada fakta2 di atas, boleh diandaikan bahawa cuaca mungkin mempengaruhi kadar jangkitan Covid-19 tetapi secara tidak langsung dan pada kadar yang sederhana. Disebabkan Covid-19 adalah virus yang baru, pandangan ini hanyalah andaian dan belum disahkan. Cuaca sahaja tidak cukup untuk menghalang penularan jangkitan virus ini. Mekanisma sebenar bagaimana cuaca mempengaruhi kadar jangkitan belum diketahui sepenuhnya. Pengaruh cuaca bukan ke atas tahap keganasan virus tetapi disebabkan oleh kesan tidak langsung yang diberikan oleh faktor-faktor lain yang tidak berkait dengan sifat virus tersebut. Langkah menangani penularan jangkitan Covid-19 yang paling berkesan adalah seperti mana yang disarankan oleh WHO dan dilaksanakan oleh negara kita iaitu melalui saringan, pengesanan kes, isolasi kes, kuarantin kontak, amalan pencegahan yang disyorkan, "social distancing" dan lain-lain langkah proaktif seperti yang dilaksanakan oleh negara-negara yang telah berjaya mengekang penularan jangkitan virus ini. Setakat ini siapapun tidak dapat meramalkan apakah masa depan wabak jangkitan Covid-19 dengan perubahan cuaca dunia.

Dato' Dr Rushdan Noor

12hb Mach 2020

RUJUKAN

https://ccdd.hsph.harvard.edu/will-covid-19-go-away-on-its-own-in-warmer-weather/

https://www.scientificamerican.com/article/what-could-warming-mean-for-pathogens-like-coronavirus/

https://www.newscientist.com/article/2233249-will-the-covid-19-coronavirus-outbreak-die-out-in-the-summers-heat/

MENGAPA COVID-19 LEBIH MUDAH MEREBAK DARI SARS

Susunan gene di dalam virus SARS dan Covid-19 hampir sama yakni 79.5% persamaan, jadi ada beberapa ciri mereka yang agak serupa. Walau

bagaimanapun berbanding dengan abangnya SARS , Covid -19 merebak 10 kali lebih cepat walaupun kadar kematian jauh lebih rendah. Kadar kematian SARS adalah 9.6% berbanding dengan Covid-19, 1-2%.

Ahli Sains mengkaji mengapa kadar jangkitan Covid-19 lebih tinggi (lebih cepat merebak) daripada SARS. Mereka percaya ciri2 ini ditentukan oleh protein luar selaput Covid-19 yang dikenali sebagai Spike Glycoprotein dan sejenis enzim yang dihasilkan oleh sel bernama Furin. Spike glycoprotein ini berbentuk seperti mahkota dan ia juga adalah protein yang akan melekat kepada selaput sel manusia. Di bahagian luar selaput sel manusia terdapat reseptor yang dikenali sebagai ACE2. Jangkitan ke atas sel berlaku jika Spike glycoprotein pada virus bergabung dengan ACE2 dan ini akan membuka peluang kepada Covid-19 masuk ke dalam sel. 

Jadi ada dua proses utama serangan Covid-19 iaitu gabungan antara Spike glycoprotein dengan ACE2 di permukaan sel dan proses kedua adalah kemasukan Covid-19 ke dalam sel manusia. Spike glycoprotein ini bolehlah diumpamakan kunci, manakala ACE2 pula adalah mangga pintu. Kunci perlu dimasukkan ke dalam mangga dan mangga dibuka. Apabila Spike glycoprotein bergabung dengan ACE2 (kunci masuk dalam mangga), ia akan meransang pengaktifan enzim Furin dan enzim ini akan bertindak ke atas satu lagi bahagian Spike glycoprotein yang bertanggungjawab memulakan proses kemasukan virus ke dalam sel. Tindakan enzim Furin ini bolehlah dianggap umpama menolak pintu untuk membolehkan virus masuk ke dalam sel. Jadi keseluruhan proses serangan Covid-19 akan melibatkan kunci (spike glycoprotein) dimasukkan ke dalam mangga (ACE2) untuk membuka mangga dan kemudian pintu ditolak/dibuka (tindakan enzim furin), virus pun masuk. Virus SARS tidak mempunyai Spike Glycoprotein yang secekap Covid-19 jadi kadar jangkitan SARS lebih rendah daripada Covid-19. Enzim Furin ini banyak terdapat di dalam sel paru2, sel hati dan sel usus kecil. Tidak hairanlah mengapa pesakit mengalami gejala yang melibatkan 3 organ ini. Berbanding dengan SARS, ikatan antara spike glycoprotein dengan ACE2  oleh Covid-19 jauh lebih kuat dan ini adalah salah satu lagi sebab mengapa kadar jangkitan Covid-19 lebih tinggi.

Dato' Dr Rushdan Noor

12hb March 2020

Struktur 3D Spike Glycoprotein

Rujukan

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00660-x

https://www.google.com/amp/s/www.businessinsider.com/china-wuhan-coronavirus-compared-to-sars-2020-1%3famp

http://www.virology.ws/2020/02/13/furin-cleavage-site-in-the-sars-cov-2-coronavirus-glycoprotein/

UBAT ORIGINAL DAN UBAT GENERIK

Apabila sesuatu syarikat mengeluarkan ubat yang pertama di pasaran, maka ubat tersebut dikatakan ubat ORIGINAL atapun ubat "INOVATOR". Ada juga yang menggunakan istilah ubat "BRANDED". Syarikat yang mencipta ubat tersebut akan mendapat hak intelektual ataupun paten selama 20 tahun. Jangka masa 20 tahun itu bermula daripada masa penemuan ubat. Memandangkan ubat ini perlu menjalani kajian praklinikal, kajian klinikal peringkat 1,2 dan 3 yang boleh mengambil masa 10-15 tahun, maka baki tempoh paten sesuatu ubat di pasaran sebenarnya hanya 5-10 tahun sahaja.

Ubat GENERIK adalah ubat yang dihasilkan oleh syarikat lain setelah ubat original tamat tempoh patennya. Ubat generik akan menamakan ubat mereka dengan nama lain tetapi bahan aktif di dalamnya adalah sama. Syarikat yang mengeluarkan ubat generik ini perlu memastikan bahawa kegunaan, dos, kaedah pemberian, kesan sampingan dan ciri farmakologinya adalah sama dengan ubat original. Jadi ubat generik sepatutnya mempunyai keberkesanan dan ciri keselamatan yang sama dengan ubat original. FDA membenarkan syarikat pengeluar ubat generik menambah bahan tidak aktif seperti pewarna, pengawet dan pemampat. Ubat generik boleh kelihatan berbeza daripada segi bentuk dan warna tetapi bahan aktif di dalamnya adalah sama.

Syarikat yang mengeluarkan ubat original mempunyai cabaran yang jauh lebih besar kerana perlu menjalankan kajian klinikal peringkat 1, 2 dan 3 yang melibatkan ramai orang serta memakan masa bertahun-tahun. Sedangkan syarikat yang mengeluarkan ubat generik hanya perlu menjalankan kajian BIOEQUIVALENT ke atas beberapa puluh orang sukarelawan. Kajian bioequivalent adalah dengan memberi sukarelawan ubat tersebut dan mengukur kandungan bahan aktif di dalam darah mereka. Kandungan bahan aktif di dalam darah ini akan dibandingkan dengan ubat original. Syarikat yang mengeluarkan ubat generik perlu membuktikan bahawa ciri farmakologi ubat generik yang mereka hasilkan adalah sama seperti ubat original. Memandangkan kandungan bahan aktif dan ciri farmakologi bahan aktif di dalam ubat generik adalah sama dengan ubat original, maka bolehlah dibuat kesimpulan bahawa keberkesanan dan kesan sampingannya juga sama.

Ubat generik lebih murah (sehingga 70% lebih murah) daripada ubat original sebab proses penghasilannya lebih mudah dan ubat ini tidak perlu menjalani kajian seperti mana ubat original yang memakan belanja berjuta-juta ringgit. Contoh ubat original untuk merawat diabetes adalah Glucophage, manakala ubat generik pula adalah metformin tablet.

Dato' Dr Rushdan Noor 

30hb Julai 2018

MENGAMBIL BUAH ATAUPUN SUPLEMEN ?

Mengambil suplemen vitamin dan mineral dalam bentuk pil/kapsul TIDAK SAMA dengan memakan buah-buahan dan sayuran. Ada LIMA sebab utama:

1. Suplemen vitamin/mineral kebanyakannya dihasilkan secara sintetik yang dipekatkan dan kemudian dihasilkan dalam pelbagai bentuk seperti pil dan kapsul. Buah2an dan sayuran pula adalah sumber makanan semulajadi yang mengandungi banyak nutrient. Selain daripada vitamin dan mineral, buah-buahan dan sayuran mengandungi serat, air dan banyak lagi fitonutrient yang tidak terkandung di dalam suplemen.

2. Buah-buahan dan sayuran juga membekalkan tenaga melalui kandungan karbohidrat di dalamnya. Karbohidrat ini adalah daripada jenis yg kompleks dan indek glisemik yg rendah, sesuai untuk pesakit diabetes dan boleh membantu menurunkan berat badan. Serat juga membantu melancarkan fungsi usus dan mengurangkan risiko kanser usus besar. Suplemen hanya mengandungi vitamin dan mineral yang tertentu.

3. Suplemen di dalam bentuk pil/kapsul mengandungi bahan kimia pengawet, pewarna dan pemampat. Dos/kuantiti vitamin dan mineral dalam setiap pil/kapsul tidak semestinya sama, ia boleh kurang ataupun lebih. Risiko pengambilan dos yang berlebihan boleh berlaku terutama pil vitamin larut lemak (A,D,E,K) dan zat besi. Disebaliknya pula pil yang diambil mungkin tidak pecah sepenuhnya dan kadar penyerapan nutrient ini mungkin jauh lebih rendah daripada sepatutnya. Selalunya vitamin dalam bentuk sirap dan kunyah ("chewable") mempunyai kadar penyerapan yg lebih baik berbanding dengan pil atau kapsul.

4. Banyak kajian epidemiologi dan pemerhatian menunjukkan bahawa amalan mengambil buah-buahan dan sayuran dikaitkan dengan kadar penyakit jantung, darah tinggi dan kanser yang lebih rendah serta jangkahayat lebih panjang.

5. Alasan paling penting adalah belum ada lagi hasil kajian yang kukuh menunjukkan amalan mengambil suplemen secara rutin meningkatkan mutu kesihatan, menurunkan kadar penyakit jantung, angin ahmar dan lain-lain penyakit kronik. Malahan semakin banyak kajian menunjukkan amalan mengambil suplemen boleh memudaratkan kesihatan termasuk kadar kematian yang lebih tinggi. Produk suplemen yang dikeluarkan oleh syarikat tidak memerlukan kawalan yang ketat daripada pihak FDA jadi keselamatannya tidak terjamin. Hanya beberapa jenis suplemen sahaja yg bermanfaat utk golongan tertentu seperti asid folik utk wanita yg ingin hamil, kalsium, vitamin D utk wanita yg putus haid dan gantian nutrient untuk pesakit2 yang kekurangan zat makanan (contoh: zat besi untuk kurang darah, vitamin D/kalsium untuk pesakit rickets dll).

Lima sebab yang dinyatakan di atas adalah bukti bahawa pengambilan buah2an dan sayuran dalam bentuk mentah adalah lebih baik daripada mengambil pil ataupun kapsul yang mengandungi vitamin, mineral dan lain-lain makanan tambahan.

Meskipun dengan bukti-bukti di atas, golongan yang pro kepada pengambilan suplemen termasuk penjual suplemen akan menggunakan hujah mereka sendiri untuk mempertahankan pendirian mereka. Terdapa 3 hujah yang selalu digunakan.

Tiga hujah tersebut adalah:

A. Manusia hari ini kekurangan vitamin dan mineral kerana tabiat makanan dan jenis makanan yang diambil

B. Buah2an dan sayuran yang ada di pasaran sudah tercemar dengan pelbagai agen pencemar.

C. Buah2an dan sayuran hari ini banyak yang dihasilkan melalui GMO ("Genetic modified Organism"). Betul ke GMO tidak baik?

MENANGKIS HUJAH PENJUAL SUPLEMEN

Ramai peniaga suplemen menggunakan hujah berikut untuk mempengaruhi orang ramai mengamalkan suplemen:

HUJAH 1: Manusia hari ini tidak mengambil cukup vitamin dan mineral di dalam makanan kerana tabiat makan dan makanan yang diproses.
JAWAPAN: Kekurangan vitamin dan mineral hanya berlaku jika seseorang tidak mengambil cukup makanan seperti yang berlaku di negara-negara mundur yang kurang bekalan makanan ataupun disebabkan oleh masalah penyakit malnutrisi. Penduduk negara kita menghadapi masalah mengambil makanan terlalu banyak sehingga menghadapi masalah kegemukan. Kekurangan vitamin dan mineral mungkin berlaku jika mereka suka mengambil makanan segera dan diproses tapi kurang mengambil buah2an dan sayuran segar. Tidakkah dengan galakan mengambil buah2an dan sayuran segar ini merupakan jalan penyelesaian kepada masalah pemakanan ini?

HUJAH 2 : Buah-buahan dan sayuran yang ada pada hari ini tidak bersih dan tercemar.
JAWAPAN: Pencemaran ini dapat diatasi dengan membasuh buah-buahan dan sayuran dengan betul. Basuhan air biasa mengeluarkan sehingga 85% pencemar (termasuk racun serangga) dan jika membasuh dengan larutan soda, boleh mengeluarkan hampir kesemuanya.Sakit baki pencemar yang sedikit ini tidak memudaratkan kesihatan kerana di dalam buah2an dan sayuran itu sendiri terkandung penawarnya. Badan manusia mempunyai kaedah detok semulajadi yang sangat berkesan melalui hati, buah pinggang dan darah. Ada buah-buahan seperti betik, pisang, nenas dan lain-lain yang perlu dikupas kulitnya dan kesan pencemar ke atas isi buah-buahan ini sangat minima. Terdapat pula pilihan produk2 yang dihasilkan secara organik jika mampu, tetapi ini bukan kemestian. Pilihan seterusnya adalah TANAM SENDIRI.

HUJAH 3: Buah-buahan dan sayuran hari ini adalah hasil GMO.
JAWAPAN: GMO adalah proses memodifikasi gene yang dilakukan ke atas biji buah dan sayur melalui kejuruteraan genetik supaya hasilnya menjadi lebih berkualiti dan tahan serangan perosak. Hampir semua ahli sains dan WHO berpendapat bahawa makanan hasil GMO tidak memudaratkan kerana modifikasi gene sememangnya sentiasa berlaku secara semulajadi. Proses GMO yang dilakukkan di makmal hanya mempercepatkan proses pembaikan gene daripada satu generasi kepada generasi selanjutnya. Tidak ada sebab mengapa gene yang telah dimodifikasikan akan memudaratkan kesihatan apabila ianya diambil oleh manusia. Tambahan pula belum ada kajian yang menunjukkan bahawa produk hasil GMO memudaratkan kesihatan. Ia dianggap satu perkembangan teknologi yang lebih maju.

DDr Rushdan Noor
Medical Mythbusters Malaysia
19hb Disember 2018

UBAT GENERIK DAN UBAT BIOSIMILAR

Dato' Dr.Mohd Rushdan Md Noor

Pakar Perunding Ginekologi Onkologi

Ubat konvensional yang digunakan untuk merawat penyakit dicipta melalui sintesis kimia ("chemical synthesis") untuk menghasilkan molekul kecil yang bertindak terus ke atas sasaran ataupun punca penyakit. Ia menggunakan sumber semulajadi ataupun secara sintetik. Contohnya ubat penisilin yang membunuh bakteria dengan menyerang dinding sel bakteria secara terus dan mematikan bakteria tersebut. Banyak lagi ubat-ubat konvensional seperti ubat darah tinggi, ubat sitotoksik, ubat tahan sakit, ubat antikeradangan dan lain-lain. Ubat2 ini mempunyai tempoh paten, apabila tamat tempoh, syarikat lain boleh menghasilkan ubat yang mempunyai struktur molekul yang sama untuk tujuan yang sama, ubat daripada syarikat lain ini dikenali sebagai UBAT GENERIK. Ubat generik lebih murah kerana tidak perlu menjalani kajian praklinikal dan kajian klinikal yang besar seperti ubat asal.

Satu lagi jenis ubat adalah dalam kategori TERAPI BIOLOGIK iaitu molekul besar dan kompleks yang mempunyai persamaan dengan molekul2 yang terdapat di dalam badan manusia. Berbeza dengan ubat pertama tadi, terapi biologik memberi kesan tidak langsung ke atas punca penyakit contohnya melalui ransangan sistem imun ataupun merencat molekul yang meransang proses keradangan. Proses penghasilan ubat terapi biologik jauh lebih kompleks dan mahal berbanding dengan ubat konvensional. Apabila tempoh paten ubat terapi biologik ini tamat, maka syarikat lain boleh menghasilkan ubat yang mempunyai persamaan dengan ubat asal. Ubat terapi biologik yang dihasilkan oleh syarikat lain ini dikenali sebagai UBAT BIOSIMILAR. Di antara contoh ubat-ubat terapi biologik adalah insulin, growth hormon, gonadotrophin, vaksin, interferon, interleukin, terapi targeted dan lain-lain. Umumnya terapi biologik mempunyai keberkesanan yang lebih tinggi tetapi harga yang lebih mahal. Maka jika ubat biosimilar dapat dihasilkan, kos rawatan biologik boleh dikurangkan. Di antara potensi besar penggunaan terapi biologik adalah di dalam rawatan penyakit kanser.

Terdapat beberapa perbezaan di antara ubat GENERIK dan BIOSIMILAR. Berikut adalah perbezaan-perbezaannya:

1. Ubat generik adalah molekul yang ringkas dan mempunyai ciri-ciri yang mudah dikenali. Purata saiz molekulnya adalah 180 daltons. Ubat biosimilar pula adalah molekul yang kompleks, boleh melebihi daripada 150,000 dalton. Apabila molekulnya jauh lebih besar dan kompleks, maka ciri-cirinya juga sukar difahami dan memerluikan kerja analatikal untuk memahami fungsi dan strukturnya.

2. Ubat generik lebih stabil dan mudah disimpan berbanding dengan ubat biosimilar. Ubat biosimilar lebih sensitive dengan perubahan persekitaran, jadi perlu disimpan di dalam keadaan yang optima. Ubat biosimilar memerlukan kaedah pengendalian yang lebih teliti dan terperinci.

3. Umumnya ubat generik tidak mempunyai potensi immunogenik yakni tidak boleh menghasilkan tindakbalas sistem imun. Berbeza dengan ubat biosimilar yang boleh mempunyai ciri-ciri immunogenik seperti mana ianya berada di dalam tubuh manusia.

4. Ubat generik lebih ringkas dan lebih mudah dihasilkan semula serta ditiru. Jadi proses penghasilan ubat generik adalah lebih mudah. Ubat biosimilar pula dihasilkan melalui kaedah yang jauh lebih susah melalui proses bioteknologi yang kompleks termasuk menggunakan kejuruteraan genetik. Penghasilannya memerlukan persekitaran sel yang serupa dan terkawal seperti di dalam tubuh manusia. Disebabkan faktor kompleksiti ini, maka molekul biosimilar yang dihasilkan ini tidak semestinya sama seperti molekul yang dihasilkan oleh syarikat lain walaupun fungsinya sama.

5. Penghasilan satu jenis ubat generik memerlukan perbelanjaan sekitar 2-3 juta dolar Amerika. Proses penghasilan ubat biosimilar pula memerlukan belanja yang jauh lebih besar sehingga 3 bilion dolar Amerika. Ubat generic memerlukan masa 2-3 tahun untuk dapat dipasarkan berbanding dengan ubat biosimilar yang memerlukan 7-8 tahun.

6. Ubat generik tidak perlu melalui ujian praklinikal, mereka hanya perlu melalui kajian bioequivalence yang dilakukan ke atas sukarelawan yang sihat. Apabila ubat generic dipasarkan, ia perlu dipantau melalui proses pharmacovigilance yang standard. Walau bagaimanapun ubat biosimilar yang dipasarkan perlu menjalani kajian fasa 4 untuk menguji keselamatan.

European Medicine Agency telah meluluskan ubat biosimilar pertama pada tahun 2006, kemudian diikuti oleh lebih 40 lagi ubat biosimilar. Pada tahun 2015, FDA telah meluluskan ubat biosimilar pertama iaitu filgrastim biosimilar dikenali sebgai Zarxio, diikuti oleh lebih 11 lagi ubat biosimilar.

Dato' Dr.Mohd Rushdan Md Noor

31hb Okt 2018

RUJUKAN

http://www.mabxience.com/blogs/differences-between-biosimilars-and-generic-drugs/

https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/penicillin_g#section=Top

https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=2465

https://www.medscape.org/viewarticle/553515

https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2018/06/20/whats-holding-back-market-uptake-of-biosimilars/

MENURUNKAN BERAT BADAN DENGAN DIET DAN SENAMAN : SIRI 2

MENURUNKAN BERAT BADAN DENGAN DIET DAN SENAMAN : SIRI 2
_____________________________________________________________

MENETAPKAN SASARAN DAN STRATEGI MENGURANGKAN BERAT BADAN

Untuk memahami siri ke-2 ini anda mesti membaca tulisan saya di siri 1 di pautan ini (https://www.facebook.com/rushdan.noor/posts/10213014178937010). Jika tidak anda tidak akan faham.

Dalam siri ke-2 ini anda akan mempelajari bagaimana mengukur BMI ataupun Body Mass Index dan menentukan sasaran berat badan yang ingin dicapai. Anda juga akan mempelajari bagaimana mengukur REE/BMR dan Daily Calorie Requirement (DCR)

1. Tetapkan sasaran anda iaitu berapakah berat badan yang ingin anda capai. Ini dapat ditentukan dengan kaedah mengukur BMI ataupun Body Mass Index. Kaedah mengukur BMI adalah mudah iaitu berat badan anda di dalam kilogram dibahagi dengan tinggi (meter) kuasa dua ataupun guna kulkulator BMI online di pautan ini: http://www.nutriweb.org.my/index.php?bmi-calculator

2. Katakan Berat Badan anda adalah 80 kg dan tinggi anda 5 kaki 7 inci ataupun 1.72 meter, BMI anda adalah 27. Anda dianggap mempunyai berat badan berlebihan. Obes adalah apabila BMI lebih daripada 30. Saya syorkan anda sasarkan BMI di antara 20-24.

3. Jika anda mensasarkan BMI 24, maka apakah berat badan yang ingin anda capai? Caranya adalah dengan mendarab 24 dengan tinggi (meter) yang dikuasa duakan. Memandangkan tinggi anda 1.72 meter, tinggi kuasa dua adalah 1.72 X 1.72 ataupun 2.96. Maka berat badan yang ingin anda capai adalah 24 X 2.96 = 71 kg. Memandangkan berat badan anda sekarang adalah 80, anda perlu menurunkan sebanyak 9 kg untuk mendapat 71 kg ataupun BMI 24.

4. Langkah seterusnya adalah anda perlu mengira berapakah jumlah kalori yang dibakar dalam sehari (DCR) dengan menggunakan Online Calorie Calculator di pautan ini : https://www.calculator.net/calorie-calculator.html

ataupun menggunakan formula yang saya berikan di dalam siri pertama.
Jika anda adalah seorang lelaki yang berusia 45 tahun dengan berat badan 80kg dan tinggi 172 cm, REE ataupun BMR anda adalah 1655 kalori. Jika anda bekerja pejabat dan jarang aktif/bersenam (little or no exercise), daripada online calculator di atas, jumlah kalori yang dibakar dalam sehari adalah 1,986 kalori. Maka jika anda mengambil makanan yang membawa 1,986 kalori yakni bersamaan dengan kalori yang dibakar oleh badan anda, berat badan anda akan kekal 80 kg.

5. Anda sudah meletakkan sasaran menurunkan berat badan sebanyak 9 kg. Kadar penurunan berat badan tidak boleh terlalu banyak kerana ini akan memudaratkan kesihatan anda. Kadar maksimum yang dibenarkan adalah 1 kg dalam seminggu. Jika anda ingin menurunkan berat badan pada kadar yang lebih besar, anda perlu mendapat nasihat daripada doktor ataupun pakar dietetik. Anda mempunyai 3 kaedah bagaimana untuk mencapai sasaran ini iaitu:

a. DIET SAHAJA. Mengawal pengambilan kalori sahaja yakni anda hanya menurunkan pengambilan makanan supaya berlaku kalori defisit tanpa melakukan senaman ataupun aktiviti fizikal.

b. SENAMAN SAHAJA.Hanya melakukan senaman sahaja tanpa mengambil berat tentang makanan yang diambil. Maksudnya anda hanya melakukan senaman untuk mengurangkan berat badan.

c. DIET DAN SENAMAN. Menggunakan kedua-dua kaedah iaitu mengurangkan pengambilan kalori dan juga melakukan senaman secara tetap.

Pilihan (a) dan (b) mempunyai kelemahan dan boleh menyebabkan program menurunkan berat badan anda gagal, di samping kesan sampingan. Untuk pilihan (a), anda perlu menuurangkan pengambilan kalori yang banyak dan ini boleh memudaratkan kesihatan di samping anda tidak mendapat manfaat melakukan senaman. Menggunakan pendekatan (b) pula adalah sukar kerana anda perlu melakukan senaman yang berat sehingga mungkin badan anda tidak mampu melakukannya. Maka pilihan yang terbaik adalah dengan memilih kaedah (c) di mana anda menggunakan kedua-dua kaedah iaitu mengurangkan pengambilan kalori dan juga melakukan senaman untuk membakar kalori. Dengan pilihan (c) ini anda tidak perlu mengurangkan pengambilan kalori yang terlalu rendah dan melakukan senaman yang terlalu berat.

DALAM SIRI KE-3, KITA AKAN BELAJAR BAGAIMANA UNTUK MENGUKUR KALORI YANG DIAMBIL DAN KALORI YANG DIBAKAR SESUAI DENGAN KAEDAH (c).

IKUTI SIRI KE-3

DDr Rushdan Noor

MENURUNKAN BERAT BADAN DENGAN DIET DAN SENAMAN : SIRI 3

MENURUNKAN BERAT BADAN DENGAN DIET DAN SENAMAN : SIRI 3

Didalam siri ke-2 anda telah mempelajari bagaimana menentukan sasaran berat badan yang hendak dicapai menggunakan Body Mass Index (BMI) dan apakah strategi untuk mengurangkan berat badan. Untuk memahami siri ke-3 ini anda mesti terlebih dahulu membaca siri ke-2 di pautan berikut:
(https://www.facebook.com/rushdan.noor/posts/10213014178937010)

Dalam siri ke-3 ini anda akan mempelajari bagaimana untuk mempraktikkan strategi tersebut.

1. Untuk menurunkan berat badan, anda perlu mencapai DEFISIT KALORI yakni kalori yang dibakar oleh badan melebihi kalori yang diambil. Kaedah paling baik untuk mendapatkan defisit kalori ini adalah dengan menggabungkan diet dan juga senaman. Anda perlu mengurangkan kalori di dalam diet dan membakar kalori di dalam badan.

2. Anda perlu tahu apakah had pengurangan kalori dan apakah nisbah karbohidrat:protein:lemak di dalam diet anda supaya kesihatan anda tidak terganggu. Pada waktu yang sama anda juga perlu memilih kaedah senaman yang sesuai untuk membakar kalori supaya ianya berkesan dan tidak terlalu membebankan. Senaman aerobik seperti berjalan, mengayuh basikal dan berenang adalah kaedah yang paling berkesan untuk membakar kalori. Di samping itu pakar juga menggalakkan anda melakukan senaman kekuatan ("strength training") seperti angkat berat sekali sekala mungkin 2 kali seminggu untuk menguatkan otot. Pembakaran lemak juga boleh dilakukan dengan mengubah gaya hidup seperti menggunakan tangga naik ke tingkat atas, berjalan kaki daripada kereta ke tempat kerja dan sebagainya.

3. Apabila anda memilih untuk mengurangkan pengambilan kalori, anda hendaklah pastikan ianya tidak terlalu rendah. Ada had yang perlu anda tetapkan supaya tidak memudaratkan kesihatan. Di samping itu berat badan yang hendak diturunkan tidak boleh terlalu mendadak. Kadar pengurangan berat badan yang sihat adalah 0.2 - 0.9 kg dalam seminggu. Umumnya jika anda mengurangkan pengambilan 500 kalori sehari ataupun 3,500 kalori seminggu, anda akan kehilangan 0.45 kg ( 1lb) berat badan seminggu, tanpa perlu melakukan aktiviti tambahan. Tetapi anda digalakkan untuk melakukan senaman tambahan untuk kesihatan yang optima. Apabila anda bersenam, badan anda akan membakar kalori dan ini akan menurunkan lagi berat badan anda.

4 Katakan anda mensasarkan penurunan berat badan sebanyak 0.9 kg berat dalam seminggu. Anda akan mengurangkan pengambilan kalori sebanyak 500 kalori sehari untuk mendapatkan penurunan sebanyak 0.45 kg berat badan dalam seminggu. Jadi anda mempunyai baki sebanyak 0.45 kg (0.9 - 0.45 kg) lagi untuk mencapai 0.9 kg penurunan berat badan. Baki 0.45 kg ini akan diperolehi dengan kaedah membakar kalori dengan melakukan senaman. Jika anda membakar 500 kalori sehari, anda akan dapat mengurangkan berat badan sebanyak 0.45 kg seminggu. Untuk mengira berapa banyak kalori yang dibakar, anda boleh menggunakan alat pengukur kalori yang terdapat pada jam tangan ataupun pada peralatan senaman seperti threadmill ataupun basikal.

5. Jika anda tidak mempunyai alat pengukur kalori, formula kasar mengukur kalori yang dibakar semasa melakukan senaman adalah seperti berikut:
Larian perlahan (1 km/ 11 minit): 8.9 kalori/1 kg berat/1 jam
Larian sederhana (1 km/9 minit) : 11 kalori/kg/jam
Larian laju (1 km/7 minit): 13 kalori/kg/jam

Contohnya anda berlari perlahan dan mempunyai berat badan 80 kg, maka jika anda mengekalkan larian ini selama satu jam, jumlah kalori yang dibakar adalah 8.9 X 80 kg bersamaan dengan 712 kalori. Untuk membakar 500 kalori, anda perlu berlari selama 42 minit.

6. Kesimpulannya anda menggunakan kaedah mengurangkan pengambilan kalori sebanyak 500 kalori sehari dan melakukan senaman untuk membakar 500 kalori sehari untuk mendapatkan penurunan berat badan yang berjumlah 0.9 kg dalam masa seminggu. Sasaran anda adalah penurunan berat badan sebanyak 6 kg, maka anda perlu melakukan program ini secara tetap selama lebih kurang 6.7 minggu. Anda boleh melakukan ubahsuaian makanan dan senaman supaya sesuai dengan gaya hidup anda dengan syarat anda tidak mengurangkan pengambilan kalori terlalu banyak.

Dato' Dr Rushdan Noor

https://www.verywellfit.com/what-is-a-calorie-deficit-3495538

SAYA SUDAH BERUSIA 40 TAHUN, BOLEHKAH SAYA HAMIL LAGI ?

Dato'Dr.Mohd Rushdan Md Noor

Pakar Perunding Kanan Obstetriks & Ginekologi

Semakin ramai kaum wanita mengambil keputusan untuk berkahwin pada usia yang lebih lanjut berbanding pada masa lampau. Kesuburan seseorang wanita mempunyai kaitan yang rapat dengan usia mereka. Wanita adalah paling subur pada usia 20 an tetapi apabila mencapai usia pertengahan 30 an, kadar kesuburan mereka menurun mendadak. Ini dikaitkan dengan bilangan dan kualiti telur yang semakin kurang. Kajian di daerah Muar, Johor pada tahun 2016 ke atas ibu-ibu yang melahirkan anak mendapati bahawa hampir 15% ibu-ibu yang melahirkan anak berusia 35 tahun dan ke atas. Peratusan ini lebih tinggi di negara-negara maju.

Walaupun kesuburan mereka berkurangan, ramai dalam kalangan mereka boleh hamil dan melahirkan anak seperti mana wanita-wanita lain yang lebih muda. Persoalannya apakah masalah yang dihadapi oleh seorang wanita yang berusia lanjut apabila mereka hamil.

Di dalam Bahasa Inggeris, usia lanjut dikenali sebagai “advancing age”. Persoalannya, di dalam konteks risiko kehamilan, apakah sempadan usia seseorang wanita sebelum mereka dianggap lanjut usia? Terdapat pendapat yang berbeza, ada yang menggunakan usia 35 tahun dan ada yang menggunakan usia 40 tahun bergantung kepada kajian yang dilakukan.

Walaupun kebanyakan wanita-wanita yang berusia lanjut ini akan hamil dan melahirkan anak dengan selamat tetapi jika dilakukan perbandingan dengan wanita yang lebih muda, mereka mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami komplikasi samada ke atas diri mereka sendiri ataupun anak yang dikandung.

Samada seorang wanita itu muda ataupun lanjut usianya, jenis-jenis komplikasi kehamilan yang mereka boleh alami adalah sama walaupun kadarnya lebih tinggi dalam kalangan yang berusia lanjut. Pada asasnya, komplikasi kehamilan boleh dibahagikan kepada komplikasi ke atas ibu dan komplikasi ke atas anak. Komplikasi juga boleh berlaku dalam jangkamasa dekat dan panjang.

Berikut adalah beberapa komplikasi kehamilan yang boleh dialami oleh ibu-ibu yang berusia lanjut pada kadar yang lebih tinggi daripada ibu-ibu yang lebih muda:

1. Kadar keguguran awal (kurang daripada 10 minggu) lebih tinggi dalam kalangan ibu yang berusia lebih lanjut ( 9.9%, jika usia ibu kurang daripada 33 tahun, 11.4% jika usia 33-34 tahun, 13.7% pada usia 35-37 tahun, 19.8% jika usia 38-40 tahun dan 36.6% jika usia lebih daripada 42 tahun). Kajian ini dilakukan ke atas ibu-ibu yang hamil daripada rawatan bantuan reproduktif (ART). Kadar keguguran yang lebih tinggi ini dikaitkan dengan kualiti telur yang lebih rendah, masalah rahim dan juga hormon seseorang wanita.

2. Kadar keguguran selepas 10 minggu kehamilan adalah lebih tinggi iaitu 0.8% oleh ibu-ibu yang berusia kurang daripada 35 tahun, 1.5% untuk ibu berusia 35-39 tahun dan 2.2% untuk ibu yang berusia lebih daripada 40 tahun (FASTER trial).

3. Kadar kehamilan luar rahim lebih tinggi di mana ibu yang berusia 35 tahun ke atas mempunyai risiko sebanyak 4-8 kali lebih tinggi berbanding dengan ibu yang berusia lebih muda.

4. Kelainan kromosom (struktur yang membawa baka) ke atas anak menunjukkan kadar yang meningkat dengan usia seseorang wanita. Kelainan kromosom yang paling kerap adalah “autosomal trisomy” dan dalam kalangan kalainan ini, trisomyi 21 ataupun “Down’s syndrome” adalah paling utama. Kadar mendapat anak “Down’s syndrome”pada usia 35 tahun adalah 1 di dalam 204 kehamilan (0.5%), pada usia 40 tahun 1 di dalam 106 kehamilan (0.9%) dan pada usia 45 tahun 1 di dalam 30 kehamilan (3.3%).

5. Kadar kecacatan bayi selain daripada kelainan kromosom juga didapati lebih tinggi dalam kalangan ibu-ibu yang hamil pada usia lebih daripada 40 tahun. Di antara kecacatan tersebut adalah kecacatan jantung, aesophageal atresia (penyempitan saluran esophagus), hypospadias dan kelainan tengkorak kepala (craniosynostosis).

6. Kadar komplikasi kehamilan apabila seseorang ibu memasuki fasa akhir kehamilan juga lebih tinggi dalam kalangan ibu-ibu yang berusia lanjut. Kadar menghidap masalah perubatan seperti darah tinggi, diabetes, sakit jantung, buah pinggang, penyakit autoimun dan kegemukan lebih tinggi. Akibat daripada factor ini, ibu-ibu hamil yang berusia 35 tahun ke atas mempunyai 2-3 kali lebih tinggi risiko untuk dimasukkan ke dalam wad, menjalani pembedahan caesarean dan juga komplikasi lain yang berkaitan dengan kehamilan, berbanding dengan ibu-ibu yang berusia lebih muda. Selain daripada risiko masalah perubatan di atas, ibu-ibu yang berusia lebih lanjut ini juga mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami uri di bawah (placenta praevia) dan lekang uri (“abruptio placentae”). Risiko ini nampak lebih ketara apabila mereka berusia 40 tahun ke atas.

7. Wanita hamil yang berusia lebih lanjut juga mempunyai risiko lebih tinggi melahirkan anak tidak cukup bulan dan berat badan yang rendah berbanding dengan ibu-ibu yang lebih muda.

8. Masalah semasa melahirkan anak juga didapati lebih kerap dialami oleh wanita yang berusia lebih lanjut. Kajian menunjukkan bahawa wanita yang berusia 35 tahun keatas lebih mudah mengalami masalah kesukaran untuk melahirkan anak dan juga pembedahan caesarean. Kadar pembedahan caesarean meningkat dengan umur, pada usia 35-39 tahun kadar caesarean adalah 26% berbanding dengan 31% jika wanita itu berusia 40-45 tahun. Mereka ini juga mempunyai kemungkinan yang lebih tinggi untuk gagal melahirkan anak secara normal jika mempunyai sejarah pembedahan caesarean berbanding dengan ibu yang lebih muda.

9. Kadar kematian perinatal iaitu kematian anak pada usia 22 minggu kehamilan sehingga usia bayi 4 minggu juga lebih tinggi dalam kalangan ibu yang berusia 35 tahun ke atas berbanding dengan ibu yang lebih muda.

10. Kadar kematian ibu lebih tinggi jika ibu berusia lebih lanjut. Kadar kematian meningkat 2 kali ganda ke atas ibu yang berusia 35-39 tahun berbanding dengan ibu yang berusia 25-29 tahun.

11. Terdapat beberapa akibat buruk dalam jangkamasa panjang yang dialami oleh anak yang dilahirkan oleh ibu yang lebih berusia lanjut. Di antara akibat buruk tersebut adalah kemungkinan menurunkan kelainan kromosom kepada cucu wanita berkenaan melalui anak yang dilahirkan. Ada juga yang percaya bahawa anak lelaki yang dilahirkan oleh ibu yang lebih lanjut usia (lebih daripada 40 tahun) ini lebih kerap mengalami masalah kesuburan disebabkan oleh masalah sperma yang dikenali sebagai asthenozoospermia. Walau bagaimanapun kekuatan bukti ke atas akibat buruk di atas masih lemah dan kita memerlukan kajian lanjut.

Saya ingin mengingatkan pembaca bahawa majoriti ibu yang berusia lanjut ini akan hamil dan melahirkan anak secara normal jika mereka tidak menghidap penyakit-penyakit yang serius. Masalah-masalah kehamilan dan kelahiran anak yang dinyatakan di atas adalah perbandingan dengan ibu-ibu yang lebih muda, jadi ianya bersifat relatif. Maka ini bukan bermaksud ibu-ibu yang berusia lanjut ini ditegah daripada hamil sama sekali tetapi mereka perlu menyedari bahawa mereka lebih berisiko untuk mengalami masalah tersebut jika dibandingkan dengan ibu yang lebih muda. Mereka perlu mempertimbangkan manfaat dan mudarat untuk hamil lagi terutama yang sudah mencapai usia 40 tahun. Sebaik-baiknya mereka perlu mendapatkan nasihat daripada Pakar O&G kerana setiap wanita yang berusia lanjut ini mempunyai ciri-ciri yang berbeza, contohnya wanita yang berusia 35 tahun tetapi menghidap diabetes mempunyai risiko yang lebih tinggi daripada wanita yang sama usia tetapi tidak menghidap diabetes.

Jika wanita-wanita ini masih ingin hamil, terdapat beberapa cadangan untuk mengurangkan risiko kehamilan dan kelahiran anak seperti menghadiri klinik prakehamilan, mengamalkan gaya hidup sihat termasuk mengambil asid folik, tidak minum alkohol, tidak merokok, tidak mengalami kegemukan, tidak mengalami masalah perubatan yang serius dan memastikan masalah perubatan dikawal dengan baik sebelum hamil. Apabila mereka hamil, mereka harus mendapatkan pemeriksaan antenatal yang sempurna serta menjalani ujian saringan dan pemeriksaan khusus yang disyorkan oleh pakar O&G.

DDr Rushdan Noor 

Pakar Perunding Obstetriks & Ginekologi

Ahli Medical Mythbusters Malaysia

14 hb Okt 2018

VAKSIN UNTUK ORANG DEWASA

Program imunisasi kebangsaan yang dijalankan oleh kerajaan sekarang ini mensasarkan bayi dan kanak-kanak. Kanak-kanak lebih mudah dijangkiti dan apabila dijangkiti penyakit, ketahanan badan mereka tidak sekuat orang dewasa. Maka program imunisasi bayi dan kanak-kanak ini mengurangakan kadar jangkitan, kecacatan dan kematian pada usia muda. Ia juga memberi manfaat jangka panjang. Negara kita mempunyai jadual program imunisasi kanak-kanak yang lengkap dan sistematik. Walau bagaimanapun amalan mengambil vaksin dalam kalangan orang dewasa/warga emas masih terhad.

Di samping program imunisasi kebangsaan di atas, vaksin juga bermanfaant ke atas orang dewasa. Di negara-negara maju, semakin ramai orang dewasa mengambil vaksin untuk mencegah jangkitan penyakit dan terdapat bukti yang vaksin dapat memanjangkan hayat mereka, terutama golongan tua/warga emas. Seperti juga kanak-kanak, orang tua juga mempunyai ketahanan badan yang lebih rendah dan mereka lebih mudah dijangkiti dan jika dijangkiti, lebih sukar untuk sembuh berbanding dengan orang yang lebih muda. Orang yang lebih tua juga seringkali menghidap penyakit kronik seperti diabetes yang meningkatkan risiko jangkitan penyakit. Orang yang lebih tua seringkali mengalami masalah kesihatan lain seperti penyakit paru-paru, sakit jantung dan lain-lain organ badan, jika mereka dijangkiti penyakit, kadar kerosakan organ dan kematian adalah lebih tinggi. Maka salah satu langkah meningkatkan ketahanan badan adalah melalui pengambilan vaksin.

Di antara golongan-golongan dewasa yang disyorkan mengambil vaksin adalah:

1. Ibu-ibu yang hamil

2. Individu-individu yang hendak mengembara ataupun melawat negara-negara yang mempunyai masalah endemik jangkitan penyakit.

3. Pekerja-pekerja yang melakukan kerja berisiko untuk dijangkiti oleh penyakit berjangkit.

4. Orang tua/warga emas

5. Pencegahan kepada penyakit-penyakit berjangkit bermusim

6. Pendatang asing

7. Pengendali makanan

Vaksin yang diambil oleh golongan dewasa dapat mengurangkan risiko jangkitan ke atas diri sendiri dan orang lain. Mereka yang menerima vaksin juga boleh menjadi lebih produktif dan mengurangkan perbelanjaan untuk tujuan merawat penyakit. Mereka juga lebih selamat apabila mengembara dan tidak membawa pulang penyakit berjangkit daripada negara luar (contohnya vaksin meningococcal, pneumococcal dan influenza untuk jemaah haji). Ibu-ibu hamil yang sudah menerima vaksin juga mempunyai risiko yang lebih rendah untuk menjangkitkan bayi di dalam kandungan, manakala vaksin tetanus yang diberikan kepada ibu dapat mencegah penyakit kancing gigi selepas melahirkan anak. Orang dewasa yang tidak mengambil vaksin semasa kanak-kanak masih berpeluang untuk mencegah jangkitan penyakit tersebut.

Pengendali makanan juga diwajibkan melakukan pemeriksaan kesihatan dan mengambil vaksin tifoid sebelum mereka dibenarkan mengendalikan makanan. Ini dapat mengurangkan risiko jangkitan penyakit berjangkit kepada orang ramai.

Ada juga vaksin-vaksin orang dewasa yang merupakan kesinambungan daripada vaksin yang diberikan ke atas bayi dan kanak-kanak, contohnya vaksin tetanus/difteria/pertussis yang perlu diulang setiap 10 tahun. Lain-lain jenis vaksin untuk orang dewasa adalah vaksin influenza, vaksin varicella, vaksin HPV, vaksin Zoster (kayap), vaksin pneumococcal, vaksin meningococcal, vaksin hepatitis A, Vaksin hepatitis B, vaksin Haemophilus influenza, vaksin tifoid, vaksin anjing gila (rabies) dan lain-lain. Jadual imunisasi orang dewasa yang dikepilkan di bawah adalah dikeluarkan oleh CDC Amerika Syarikat. Jadual vaksin sesebuah negara perlu sesuai dengan jenis penyakit berjangkit yang berlaku di negara tersebut.

Dato' Dr. Mohd Rushdan Md Noor

26hb Okt 2018